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❖年代 60歳代70歳代80歳代90歳代以上
❖介護保険 未申請申請中申請済
❖介護度 要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５
❖見学・体験希望日時
❖ご利用にあたり、希望すること（複数可） リハビリ活動量を上げたい認知症予防寝たきり予防セルフケアの習得日中の見守りその他
❖その他、見学・ご利用にあたり心配されていること、ご要望がありましたらご記入ください
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